Vous êtes prêt à laisser tomber les méthodes classiques d’administration d’insuline?

Lorsque votre professionnel de la santé et vous-même aurez déterminé si le traitement par pompe vous convient, remplissez et envoyez le Formulaire de renseignements sur le patient en ligne ci-dessous, ou encore téléchargez-le, remplissez-le et envoyez-le par télécopieur au Programme d’assistance à la clientèle Omnipod®.

Un représentant de l’équipe d’assistance à la clientèle Omnipod® amorcera le processus et communiquera avec votre fournisseur d’assurance afin de déterminer votre couverture.

Nous effectuerons ensuite un suivi auprès de vous pour confirmer votre ordonnance et organiser l’expédition de votre système de gestion de l’insuline Omnipod®.

SUIS-JE COUVERT?

Le système de gestion de l’insuline Omnipod® est remboursé par différents régimes d’assurance maladie publics et privés partout au Canada.

Lorsque vous aurez rempli et envoyé le Formulaire de renseignements sur le patient, les représentants du Programme d’assistance à la clientèle Omnipod® pourront mieux répondre à vos questions de couverture. Vous pouvez les joindre au 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636).

Giuliana P., Podder depuis 2016
Giuliana P. PodderMC depuis 2016

Formulaire de renseignements sur le patient

Formulaire de renseignements sur le patient en ligne

Cliquez ici pour remplir et envoyer le Formulaire de renseignements sur le patient en ligne

Vous recevrez un courriel de confirmation après votre envoi. Un représentant de l’équipe d’assistance à la clientèle Omnipod® amorcera le processus et communiquera avec votre fournisseur d’assurance afin de déterminer votre couverture.

Si nous avons besoin de renseignements supplémentaires, un membre de l’équipe d’assistance à la clientèle Omnipod® communiquera directement avec vous.

Téléchargez le Formulaire de renseignements sur le patient en format PDF

Préférez-vous envoyer vos formulaires par la poste ou par télécopieur?

Cliquez ici pour télécharger et imprimer le Formulaire de renseignements sur le patient

Envoyez le formulaire rempli par télécopieur à notre numéro confidentiel : 1-855-FAX-4POD (1-855-329-4763)

ou

Envoyez-le par la poste à l’adresse suivante :

Assistance à la clientèle, Insulet Canada Corporation 1540 Cornwall Rd, Suite 201 Oakville (Ontario) L6J 7W5

Vous avez besoin d’aide?

Vous avez besoin d’aide pour remplir votre formulaire?

Nos spécialistes Omnipod® seront heureux de vous aider. Vous pouvez les joindre au 1-844-207-9982.